Больницу обязали вернуть средства ОМС за полученные льготниками лекарства

© jemastock / Фотобанк 123RF.com

ТФОМС и областная детская больница не сошлись в вопросе о правильном кодировании (а стало быть, о стоимости оказанной медпомощи) медицинских услуг по введению пациентам с орфанными заболеваниями лекарственных препаратов под контролем врача: больница, ссылаясь в том числе на судебную практику, настаивала, что случаи госпитализации для оказания такой медпомощи должны кодироваться с применением кодов МКБ, соответствующих диагнозу пациента (по кодам МКБ D59.3, МО8.2) с формированием соответствующей КСГ и удорожанием медпомощи.

ТФОМС полагал, что – поскольку больница не закупала препараты для спорных пациентов, а они сами получали их в рамках федеральной льготы, – то кодировать повод для данной госпитализации нужно по коду МКБ Z51.8, который "обойдется" бюджету ОМС значительно дешевле.

Суды всех инстанций поддержали Фонд:

• в соответствии с подп. 1 п. 186 Правил ОМС, в тариф на оплату медпомощи включаются, в частности, расходы на приобретение лекарственных средств. В соответствии с разделом 1 Методических рекомендаций оплата медицинской помощи по КСГ – это оплата медпомощи по тарифу, рассчитанному исходя из установленных: базовой ставки, коэффициента относительной затратоемкости и поправочных коэффициентов, при этом Коэффициент относительной затратоемкости - устанавливаемый Методическими рекомендациями коэффициент, отражающий отношение стоимости конкретной КСГ заболеваний или клинико-профильной группы заболеваний к среднему объему финансового обеспечения медицинской помощи в расчете на одного пролеченного пациента (базовой ставке);
• в рамках настоящего дела в спорных случаях медорганизация при формировании счета на оплату указывала коды МКБ D59.3, МО8.2. При этом в больницу в плановом порядке поступали на госпитализацию дети с орфанными заболеваниями по кодам МКБ-10 D59.3 (гемолитико-уремический синдром), M08.2 (юношеский артрит с системным началом) для введения им под контролем врачей лекарственных препаратов, полученных пациентами в рамках федеральной программы за счет средств федерального бюджета. Между тем, в представленных на МЭЭ справках о расходе медикаментов препараты, приобретенные в рамках федеральной программы 14 ВЗН, не были списаны больницей;
• больница не проводила обследование и лечение орфанных заболеваний, в связи с чем необоснованно указала в счетах за медицинские услуги коды по МКБ-10 D59.3, M08.2, вместо кода по МКБ-10 Z51.8 ("Другие уточненные виды медицинской помощи"), что повлекло некорректное применение кодов КСГ, тарифов на оплату медицинской помощи;
• в рассмотренных СМО в ходе МЭЭ случаях оказания медицинской помощи пациентам, страдающим заболеваниями с кодами D59.3, M08.2, значительную часть тарифа на оплату медпомощи составляли расходы на приобретение лекарственных препаратов. Вместе с тем больница не несла расходов на приобретение введенных пациентам лекарств, поводом для госпитализации являлось введение лекарственных препаратов, полученных пациентами по федеральной льготе до даты поступления в больницу,
• следовательно, больница неверно кодировала поводы к госпитализации, в связи с чем некорректно применяла тарифы на оказание медпомощи. Учитывая, что больница применила КСГ, стоимость которых рассчитана с учетом стоимости лекарственных препаратов, оплата которых произведена из федерального бюджета, применение МКБ D59.3, МО8.2 при формировании КСГ для оплаты медпомощи не соответствует фактическим затратам при оказании медицинской помощи,
• что касается ссылок на противоположную судебную практику (решение Калининградского облсуда от 7 июля 2022 г. по делу № 3а-140/2022, оставленном без изменения апелляционным определением Первого АСОЮ от 22 декабря 2022 г. по делу № 66а3674/2022 и кассационным определением Третьего КСОЮ от 12 июля 2023 г. по делу № 88а-12095/2023, а также постановление АС Северо-Западного округа от 18.10.2023 по делу № А21-5738/2021), то учитывая обстоятельства, установленные данными судебными актами, и сделанные судами выводы, вопрос о кодировании необходимо решать с учетом того, как оно повлияло на расчеты с ТФОМС;
• согласно расчетам ТФОМС, при применении КСГ st 05.002 (по предложенному больницей коду D59.3) стоимость случая составила более 130 тыс. руб., при применении st 22003 (по предложенному больницей коду МО8.2) стоимость случая составляла более 38 тыс. руб. А при применении КСГ st36.004 (по предложенному Фондом коду Z51.8) стоимость случая составляла 7 505 руб. Таким образом, кодировка повода госпитализации напрямую влияет на стоимость случая и в результате того, что медицинская организация при формировании счета кодировала спорные случаи по кодам МКБ D59.3, МО8.2 вместо кода Z51.8, стоимость случая увеличилась в несколько раз. По спорному решению, в случае указания кода МКБ Z51.8 больница получила бы по всем случаям 90 060 руб., фактически оплачено согласно выставленному счету боле 1 млн 300 тыс. руб. Кроме того, в материалы дела приобщены справки о расходах медикаментов, которые подтверждают фактические расходы, понесенные медорганизацией при оказании медицинской услуги по однократному введению препарата. Стоимость этих расходов составляет от 115 руб. до 150 руб.;
• таким образом, суд поддерживает выводы ТФОМС Фонда о подтверждении отсутствия факта оказания медицинской помощи по кодам МКБ D59.3, МО8.2, поскольку при такой форме оказания медпомощи обеспечение лекарственными препаратами производится полностью медучреждением и оплата медпомощи из средств ОМС производится с использованием кода МКБ-10 имеющегося у пациента заболевания, по которому он проходит лечение лекарственным препаратом, в то время как анализ представленных в дело документов позволяет утверждать, что больница не понесла фактических расходов на приобретение введенных пациентам лекарственных препаратов.
• Верховный Суд РФ отказал больнице в пересмотре дела (Определение Верховного Суда РФ от 27 декабря 2024 г. № 307-ЭС24-21835).
• Однако отметим, что все инстанции согласились также с тем, что – хотя излишне уплаченные средства ОМС больнице нужно вернуть,– штраф, тем не менее, не может быть применен: в рассматриваемом случае медорганизации вменено нарушение с кодом 2.16.1, а именно некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы. Вместе с тем нарушения, за которые предусмотрена возможность применения к медорганизации штрафа, не могут носить формальный характер, а должны быть связаны с неоказанием, несвоевременным оказанием либо оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества. Выявленные же ТФОМС нарушения являются формальными, связанными с ненадлежащим ведением ответчиком отчетной документации, то есть его хозяйственной деятельности, и не связаны с качеством оказанной ответчиком медицинской помощи.